Déclaration de l'accident de travail
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correspondant. Les champs avec des (*) sont obligatoires.
STRUCTURE
Minist. ou instit. * :
Choisissez votre ministère ou votre institution.
Premier ministère
Présidence du Faso
Ministère de la défense
Minist. Chargé des Relati. avec les Inst. et des Réf. Pol.
Minist. Charg. de Miss. auprès de la Présid. du Faso
Minist. des Aff. Etrang. et la Coop. Régionale
Ministère de l’Economie et des finances
Minist.de l’Admin. Territ. et de la Sécurité
Ministère de la Justice, Garde des sceaux
Minist. de l’Agri. et de la Sécu. Aliment.
Ministère des Mines et de l’Energie
Minist. de l’Indu. du Com. et de l’Artisanat
Ministère de la Comm. Porte-parole du Gouver.
Minist. de la Promo. de la Femme et du genre
Ministère de la Culture et du Tourisme
Ministère des Infr. du Désenclav. et des Transp.
Ministère de la Santé
Ministère de l’Habitat et de l’Urbanisme
Minist. des Enseign. Secon. et Supérieur
Minist. de l’Educ. Nation. et de l’Alpha.
Minist. de la Fonc. Publ. du Tra. et de la Sécu. Soc.
Minist. de la Recher. Scient. et de l’Innova.
Minist. de l’Environ. Dév. Durable
Minist. de la Jeun. de la Forma. Profes. et de l’Emploi
Minist. des Ress. Animales et Halieu.
Minist. de l’Eau, des Aménage. Hydraul. et de l’Assaini.
Minist. de Déve. de l’Eco. Numér. et des Postes
Ministère des Sports et Loisirs
Minist. de l’Action Soci. et de la Solida. Nation.
Minist. des Droits Hum. et de la Promo. Civiq.
Minist. de l’Aménag. du Territ. et de la Décentra.
Assemblée nationale
Secrétariat Général du Gouv. et du Cons. des Minis.
Conseil Economique et Social
Conseil Supérieur de la Communication
Cours de Cassation
Conseil de l'Informatique et des Libertés
Médiateur du Faso
Autorité Supérieure de Contrôle de l'Etat
Commission Electorale Nationale Indépen.
Conseil Constitutionnel
Conseil d'Etat
Grande Chancellerie
Cours des Comptes
Employeur * :
Indiquez votre employeur.
Adresse * :
Indiquez l'adresse de votre employeur.
Tél * :
Indiquez le N° de téléphone de l'employeur.
Fax :
Indiquez le N° de fax de l'employeur.
VICTIME
Titre
M.
MME
MLLE
N° Matricule * :
Indiquez votre N° matricule.
Nom * :
Indiquez votre nom.
Prénoms * :
Indiquez vos différents prénoms.
Nom de jeune fille * :
Si vous êtes mariée, indiquez votre nom de jeune fille.
Adresse * :
Indiquez votre adresse.
Localité * :
Indiquez votre localité de résidence
Pays d'origine * :
Indiquez votre pays d'origine
Profession * :
Indiquez votre profession.
Age * :
Indiquez votre âge
Sexe * :
Masculin
Féminin
Qualification professionnelle * :
Indiquez votre qualification professionnelle selon les textes en vigeur.
Date de recrutement * :
Indiquez votre date de recrutement.
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Indiquez la date de l'accident.
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Jour * :
Indiquez le jour de l'accident.
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Mardi
Mercredi
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Heure :
Indiquez l'heure de l'accident
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Lieu de l'accident * :
Indiquez le lieu exacte de l'accident. Ex: Lieu de travail habituel, Déplacement pour le compte de l'employeur.
Nature des lésions * :
Nature des lesions. Ex: fracture, entorse...
Siège des lésions * :
Indiquez le siège de la lesion. Ex: Tête, Pieds, Tronc.
Elément matériel * :
Element matériel ayant causé l'accident. Ex: voiture, machine à presser et à mouler.
Circonst. détaillées * :
Circonstance détaillée de l'accident.
Lieu d'évacuation * :
Lieu de la formation sanitaire où la victime a été transporté après l'accident.
Nom du méde. traitant * :
Nom du médecin traitant et de l'établissement.
Suite probable
Arrêt de travail
Sans arrêt de travail
Arrêt sup. à 24h
Date arrêt :
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Nb. de jours :
Décès immédiat
TEMOINS
Nom :
Nom et prénom(s) du temoin
Adresse :
Adresse du temoin.
Un consat a-t'il été fait?
OUI
NON
Et par qui :
Entité ayant effectué le constat. Ex: la police nationale, la gendarmerie.
Police Nationale
Gendarmerie
ACCIDENT CAUSE PAR TIERS
Nom :
Nom et prénom(s) de la personne impliquée dans l'accident.
Adresse :
Adresse de la personne impliquée dans l'accident.
CIE d'assurance du tiers :
N° CIE d'assurance du tiers
N° de police d'assurance du tiers :
N° de la police d'assurance du tiers.
Déclarant
Victime
Supérieur hiérarchique
Nom * :
Indiquez le nom du déclarant, si ce n'est pas la victime qui la fait.
Email :
Indiquez l'email du déclarant.
Cel * :
Indiquez le N° de téléphone du déclarant.
Observation de l'employeur :
Pièces jointes
Pièces N°1
Le fichier ne doit pas excéder 2MO
Pièces N°2
Le fichier ne doit pas excéder 2MO
Pièces N°3
Le fichier ne doit pas excéder 2MO