Déclaration de la maladie professionnelle

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STRUCTURE

Minist. ou instit. * :Choisissez votre ministère ou votre institution.	Premier ministèrePrésidence du FasoMinistère de la défenseMinist. Chargé des Relati. avec les Inst. et des Réf. Pol.Minist. Charg. de Miss. auprès de la Présid. du FasoMinist. des Aff. Etrang. et la Coop. RégionaleMinistère de l’Economie et des financesMinist.de l’Admin. Territ. et de la SécuritéMinistère de la Justice, Garde des sceauxMinist. de l’Agri. et de la Sécu. Aliment.Ministère des Mines et de l’EnergieMinist. de l’Indu. du Com. et de l’ArtisanatMinistère de la Comm. Porte-parole du Gouver.Minist. de la Promo. de la Femme et du genreMinistère de la Culture et du TourismeMinistère des Infr. du Désenclav. et des Transp.Ministère de la SantéMinistère de l’Habitat et de l’UrbanismeMinist. des Enseign. Secon. et SupérieurMinist. de l’Educ. Nation. et de l’Alpha.Minist. de la Fonc. Publ. du Tra. et de la Sécu. Soc.Minist. de la Recher. Scient. et de l’Innova.Minist. de l’Environ. Dév. DurableMinist. de la Jeun. de la Forma. Profes. et de l’EmploiMinist. des Ress. Animales et Halieu.Minist. de l’Eau, des Aménage. Hydraul. et de l’Assaini.Minist. de Déve. de l’Eco. Numér. et des PostesMinistère des Sports et LoisirsMinist. de l’Action Soci. et de la Solida. Nation.Minist. des Droits Hum. et de la Promo. Civiq.Minist. de l’Aménag. du Territ. et de la Décentra.Assemblée nationaleSecrétariat Général du Gouv. et du Cons. des Minis.Conseil Economique et SocialConseil Supérieur de la CommunicationCours de CassationConseil de l'Informatique et des LibertésMédiateur du FasoAutorité Supérieure de Contrôle de l'EtatCommission Electorale Nationale Indépen.Conseil ConstitutionnelConseil d'EtatGrande ChancellerieCours des Comptes
Employeur * :Indiquez votre employeur.
Adresse * :Indiquez l'adresse de votre employeur.
Tél * :Indiquez le N° de téléphone de l'employeur.	Fax :Indiquez le N° de fax de l'employeur.

VICTIME

Titre M. MME MLLE
N° Matricule * :Indiquez votre N° matricule.
Nom * :Indiquez votre nom.
Prénoms * :Indiquez vos différents prénoms.
Nom de jeune fille :Si vous êtes mariée, indiquez votre nom de jeune fille.
Adresse * :Indiquez votre adresse.
Localité * :Indiquez votre localité de résidence
Pays d'origine * :Indiquez votre pays d'origine
Profession * :Indiquez votre profession.
Age * :Indiquez votre âge	ans
Sexe * :	Masculin Féminin
Qualification professionnelle * :Indiquez votre qualification professionnelle selon les textes en vigeur.
Date de recrutement * :Indiquez votre date de recrutement.	01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 010203040506070809101112 20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945

MALADIE PROFESSIONNELLE

Atteint de * :Indiquez la maladie dont vous souffrez.
Constatée le * :Indiquez la date à laquelle la maladie a été constatée.	01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 010203040506070809101112 20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945 Jour * :Indiquez le jour de constatation de la maladie. Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche
Date d'arret de trav. * :Indiquez la date d'arrêt de service	01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 010203040506070809101112 20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945
Travaillant au compte de * :Indiquez l'employeur pour lequel vous travailliez quand on vous a diagnostiqué la maladie.
Nat. des trav. effectués * :Nature des travaux que vous éffectuez au sein de l'entreprise.

EMPLOIS ANTERIEURS EXPOSANT LA VICTIME AU RISQUE DE LA MALADIE PROFESS.

(joindre si possible, copie des certificats de travail correspondant à ces emplois)

Nom et adresse.	Nature de l'empl.	Période du	Au
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		01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 010203040506070809101112 20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945	01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 010203040506070809101112 20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945
		01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 010203040506070809101112 20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945	01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 010203040506070809101112 20242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945

Déclarant

Victime Supérieur hiérarchique
Nom * : Indiquez le nom du déclarant, si ce n'est pas la victime qui la fait.   
Email : Indiquez l'email du déclarant.   
Cel * : Indiquez le N° de téléphone du déclarant.   

Pièces jointes

Pièces N°1Le fichier ne doit pas excéder 2MO
Pièces N°2Le fichier ne doit pas excéder 2MO
Pièces N°3Le fichier ne doit pas excéder 2MO